原告陈述意见
本案基本事实：原告张晓亮之妻王蓓蓓因怀孕37周待产，于2022年1月18日13时左右到河北省医科大学第二医院就诊。经急诊科检查诊断为：1.妊娠合并心律失常，阵发性室上性心动过速；2.宫内孕37周，第二胎。之后入住心内四科，晚上院方向王蓓蓓静注70ml盐酸普罗帕酮注射液，患者随即出现胸闷、气喘、呼吸困难、头晕、呕吐、烦躁等多种不良症状。家属李奎英多次向值班室反映该情况、要求给予抢救措施，但是值班大夫一直未出现、院方也未给予任何有效救助。2022年1月19日7时许，经监测无胎心，7时34分，王蓓蓓猝死。之后院方手术取出死胎，将王蓓蓓推入重症监护室。2022年1月22日17时45分，院方宣告王蓓蓓死亡。
根据本案证据材料，可知院方在诊疗过程中存在以下医疗过错：
一、王蓓蓓患有慢性心衰，院方漏诊是导致王蓓蓓和胎儿死亡的重要原因
根据医学理论专著《心内科疾病诊断与治疗》第二节慢性心力衰竭，第47页第3行，慢性心衰的诊断标准Framingham 标准(1）主要条件 ①夜间阵发性呼吸困难和(或）睡眠时憋醒；②颈静脉怒张或搏动增强；③肺部啰音和（或）呼吸音减低，龙其肺底，④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥非洋地黄所致交替脉；⑦第3心音奔马律；⑧颈静脉压升高 〔＞0.147kPa(15cmH₂O)；⑨循环时间＞25s；⑩X线示中上肺野纹理增粗，或见到 Kerley B线；（11）肝颈静脉反流征阳性。
（2）次要条件①踝部水肿和（或）尿量减少，体重增加，②无上呼吸道感染的夜间咳嗽；③劳力性呼吸困难；④淤血性肝大；⑤胸腔积液（心源性）；⑥潮气量降低最大量的 1/3；⑦心率≥120次/分。
具备上述两项主要条件或一项主要条件加两项次要条件即可确定临床型心力衰竭诊断。病案号：L024198第5页;患者在二院急诊室现病史记载：“患者缘于一周前无明显诱因间断出现胸闷、气短”。与主要条件①夜间阵发性呼吸困难相符；病案第10页，超声号 2021163052 超声提示第一条：全心扩大。与主要条件，④心脏扩大相符；病案号：L024198第5页记载： 心率204/分与次要条件⑦心率≥120次/分相符。两项主要条件加一项次要条件，可以确定为慢性心衰。
根据医学理论专著《心血管内科诊疗常规》第5页，慢性心衰的主要诊断依据是：心衰的典型症状：休息或活动时呼吸困难、劳累、踝部水肿；心衰的典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、颈静脉充盈、周围性水肿、肝大；静息时心脏结构和功能的客观证据；心脏扩大、超声检查心功能异常、血浆脑钠肽升高。病案号：L024198第5页;患者在二院急诊室现病史记载：“患者缘于一周前无明显诱因间断出现胸闷、气短”。与休息或活动时呼吸困难相符；病案号：L024198第5页 心率204/分与心动过速相符；病案第10页超声号 2021163052 超声提示第一条：全心扩大、肺动脉增宽、左室收缩功能减低、二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、中心静脉压增高、少量心包积液体征。与心脏扩大、超声检查心功能异常相符；病案第11页，河北医科大学第二医院急诊POCT检测报告单记载血浆脑钠肽BNP:913.pg/mL ，比标准值明显升高，这一判断慢性心衰的重要指标与血浆脑钠肽升高相符，所以根据二院检查结果提供的证据，依据权威医学理论专著可以确诊为慢性心衰。
根据医学理论专著《心血管内科学》第234页倒数第3行通常脑钠肽BNP>400pg/ ml心力衰竭可能性大。河北医科大学第二医院急诊POCT检测报告单记载血浆脑钠肽BNP:913.pg/mL，这一指标已经远远高于基准值400pg/ ml，是确定慢性心衰的重要标志。
病案号：L024198急诊科留观首页出急诊主要诊断：妊娠合并心率失常。其他诊断：阵发性室上性心动过速。宫内孕37周 第二胎。2022年1月18日13时25分，病案第6页，会诊记录记载间断胸闷1周。目前诊断:1、妊娠合并心率失常，阵发性室上性心动过速。2、宫内孕37周 第二胎。从二院的初诊、会诊一直到死亡的诊断记录可以确认，并没有诊断出慢性心衰，属于误诊或漏诊，有可能引发两个后果，一是对王蓓蓓的慢性心衰没能对症治疗，失去了救治的机会。二是为后来的用药不当埋下了祸根。
二、院方给王蓓蓓静注盐酸普罗帕酮注射液属于用药不当，违反用药安全性原则，直接导致王蓓蓓母子死亡的严重后果
使用盐酸普罗帕酮的禁忌为：无起搏器保护的窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者，严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压及对该药过敏者禁用。注意事项为：1．心肌严重损害者慎用。2．严重的心动过缓，肝、肾功能不全，明显低血压患者慎用。3．如出现窦房性或房室性传导高度阻滞时，可静注乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素或间羟肾上腺素等解救。孕妇及哺乳期妇女用药为：在孕妇中应用的安全性和有效性尚不确定，因此仅用于药物作用对胎儿有利的情况下。根据医学理论和临床经验：如孕妇心脏供血不足，可能会导致胎儿出现宫内发育不良，或者是直接导致胎儿出现胎死宫内，对患有心衰的孕妇不适用盐酸普罗帕酮。本案中，王蓓蓓患有慢性心衰、且为37周孕妇，按照盐酸普罗帕酮的禁忌症和注意事项，病案第10页超声号 2021163052 超声提示第一条显示：射血分数（EF）只有47.6%，属于充血性心力衰竭，并且怀孕37周，除向自身供血外，还要向胎儿供血。所以，王蓓蓓不宜使用该药品。医院在未充分考虑患者实际病况的情形下，违反用药安全性原则，冒然对王蓓蓓使用盐酸普罗帕酮，并且在没有起搏器保护的条件下使用，及其危险。在2022年1月18日18时许，王蓓蓓在院方就诊后胎心监测还正常，使用盐酸普罗帕酮后，随即出现胸闷、气喘、呼吸困难、头晕、呕吐、烦躁等多种不良症状。当发现这些不良症状后，应当迅速使用解药，缓解病情。但是院方却失去了最后一个采取补救措施的机会，根据病例记载到第二天早上（7）6.20分，（时许，）医护人员做胎心监测已经无胎心，7.40分，忽然出现意识丧失，呼之不应，心电监护示，心室率30-40次/分钟。上述事实充分说明，用药不当是导致王蓓蓓母子死亡的直接原因。
此外，王蓓蓓的心率过快属于一种代偿性的心率过快，因王蓓蓓每次心脏泵血量低于正常值，机体本能地增加心脏泵血次数以满足王蓓蓓及其胎儿的需要。在王蓓蓓心脏供血量低于正常值的情况下，医院应对症进行治疗。但是医院采取的治疗方法是使用盐酸普罗帕酮，只是采取药物简单的把王蓓蓓的心率降下来，由于单次供血量不足，供血的次数又降下来了，必然会导致母婴肌体严重缺血。由于药物的机理作用，心率虽然降下来了，但却进一步加重了王蓓蓓和胎儿供血严重不足，致使胎儿窒息死亡。最终，在使用盐酸普罗帕酮后的几个小时内，导致王蓓蓓猝死。故，使用盐酸普罗帕酮降低心率，加重了王蓓蓓的心衰，进而减少了心脏供血量，是王蓓蓓和胎儿死亡的直接原因。
三、院方病历记载内容不完整，违反诊疗常规
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”在王蓓蓓的死亡记录、入院记录、病程记录中，院方均隐瞒了王蓓蓓2022年1月18日下午4点钟，在省二院做了心脏彩超和检测了BNP的事实。院方对该检查情况未予记录，却反复引用了王蓓蓓入院之前在藁城人民医院所作的心脏彩超。河北医科大学第二医院作为河北省医疗技术条件最好的医院，在诊疗过程中不依据本院的检查结果，却反复依据下级医院的检查结果，明显是为了规避院方漏诊王蓓蓓患有慢性心衰这一关键事实，违反了诊疗常规。
此外，在王蓓蓓的死亡记录、病程记录、转出记录、转入记录中，均记载：“2022-1-18 21：57急请产科总住院会诊行胎心监护检测，未见明显异常。遂予以普罗帕酮70ml稀释后缓慢静脉注射抗心律失常治疗。”但是，纵观全部病历未有上述提起的会诊记录，由此可见，该项记载不具有真实性。
根据院方病历，称患者家属多次签字拒绝院方建议的电复律和射频消融术。但是，纵观全部病历，家属对电复律和射频消融术事宜只签过一次字。可见，该项记载与事实不符。
四、在王蓓蓓出现不良反应后，只有护士在场，找不到值班医生，（院方没有对胎儿进行持续监测、）没有对王蓓蓓及时救治，（未尽预见和防范义务，）进一步导致了母子死亡结果的发生
《医疗机构从业人员行为规范》第四条规定：“以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。”院方给王蓓蓓注射盐酸普罗帕酮后，王蓓蓓随即出现胸闷、气喘、呼吸困难、头晕、呕吐、烦躁等多种不良症状。家属多次向值班室反映该情况、要求给予抢救措施，但是值班大夫一直未出现、院方也未给予任何有效救助。晚上24点左右，护士给王蓓蓓打了止吐针后，将王蓓蓓推到单独病房。之后，王蓓蓓的不良反应越来越厉害，家属继续反复向护士求救，护士答复说没事，还说患者的心率已经接近正常。护士只给家属一个纸壳让给王蓓蓓扇风，并讲六点产科大夫就来了，就可以进行刨腹产了。1月19日早上5点40分左右家属发现羊水破了，多次催促护士联系大夫，但是大夫一直迟迟不出现，第一次说在电梯里，第二次说在路上。1月19日早上7时许，医护人员做胎心监测说孩子已经死了，当时王蓓蓓已经完全喘不上气了、面色发青嘴唇发紫，（三个医护人员在病房站着无动于衷，）院方没有采取任何抢救措施。7时32分王蓓蓓心率急速下降，7时34分许王蓓蓓呼吸、呼吸、心跳骤停，医生进行心脏按压，并让家属签署刨腹产手术，说对抢救有帮助。在没有任何医疗抢救设备的病房里(情况下)，医护人员将已经死在腹中的胎儿剖出，当时王蓓蓓腹中都是血块！在院方将王蓓蓓推进ICU后，家属多次要求医护人员拍摄王蓓蓓在重症监护室的视频，以确定王蓓蓓是否还有生命体征，均多次遭到拒绝。之后，医护人员多次要求家属在《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》上签字，家属一再请求大夫尽一切努力抢救病人。最终在2022年1月22日下午，医院宣告患者王蓓蓓死亡。在18日23点30分，注射盐酸普罗帕酮后出现严重的不良反应，如果有值班医生在场，就有理由怀疑是用药出了问题，及时采取补救措施，使用解药解救，就不会导致母子死亡的严重后果。(在王蓓蓓1月18日夜间出现不良反应到王蓓蓓于1月19日早7时34分猝死期间，院方没有对胎儿进行监测，病房内没有任何抢救设备，院方没有采取任何抢救措施，显然医护人员在诊疗过程中没有尽到应尽的职责，进一步导致了王蓓蓓母子的死亡。)
（五、院方医疗管理上存在缺陷，各科室协调不利延误对胎儿的救治
河北医科大学法医鉴定中心2022年3月7日出具的冀医法鉴【2022】病鉴字第32号《鉴定意见书》的鉴定意见为：王蓓蓓之子符合持续宫内窘迫致胎死宫内。根据医学理论，孕妇发生心力衰竭时子宫缺氧可使子宫收缩而致流产或早产，也可因血氧饱合度降低而引起胎儿缺氧，发生胎儿宫内窒息。本案中，王蓓蓓入院时胎儿一切指标正常，在使用盐酸普罗帕酮后的第二天7点再检测胎儿已经没有心跳。王蓓蓓因为每次心脏泵血量少于正常值，所以，她的心衰属于一种代偿性的心衰，患者只有增加泵血次数才能满足她和胎儿的供血需求。医院的治疗方法却是降低心率，减少供血次数。在王蓓蓓心脏供血量低于正常值并患有慢性心衰的情况下，使用盐酸普罗帕酮出现药物，必然会出现副作用，当病人出现比较强烈的异常反应后，医院应对症进行调整。院方漏诊王蓓蓓心衰的客观事实，没有做好相应的心脏检查或者对应治疗，只是采取药物简单的把王蓓蓓的心率降下来，其心脏供血不足的问题并没有解决，使用盐酸普罗帕酮进一步加重了王蓓蓓的心衰，其心脏供血总量完全不能满足王蓓蓓本人和胎儿的需求，导致了胎儿窒息死亡。
王蓓蓓于2022年1月18日入院时的妊娠子宫彩色超声报告单显示：宫内孕单活胎ROP。医院明知患者情况危急，却没有对胎儿加强监测，特别是在王蓓蓓注射盐酸普罗帕酮发生不良反应后，产科大夫没有及时到位，没有对胎儿采取任何救治措施，导致胎死宫内。当王蓓蓓家属反复向值班人员求助时，妇产科医生迟迟没有赶到，充分暴露出院方的各科室在夜间协调机制缺失。如果发现胎儿生命体征减弱后及时进行剖宫术取出胎儿，就不会危机到母亲的生命，这一悲剧本来是可以避免的。）
五、（六、）患者家属在拒绝电复律和射频消融术《拒绝治疗或放弃医学治疗知情同意书》上的签字不能免除院方失职的法律责任
在院方2022年1月18日13时25分向患者家属下发的《病危病重通知书》上明确载明：上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼气、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者患者，医生可以在不争得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者采取抢救措施，并使用应急救治所必须的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务。
1月18日晚7时30分左右王蓓蓓住进院方心内四科，医生过来说让八点做手术，但是手术风险很大有可能下不了手术台。大夫推荐打针也是降心率，效果好且风险比手术低，并指着几张纸的空白位置让家属签字。虽然王蓓蓓家属2022年1月18日在拒绝电复律和射频消融术的《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》上签字，但是医生是专业救治人员，救死扶伤是医生的职责。不使用电复律和射频消融术（不）就会导致王蓓蓓母子死亡，院方应该综合考虑王蓓蓓患有慢性心衰和心率失常的客观事实，使用恰当的药物和治疗措施对症治疗。在王蓓蓓生命受到严重威胁时，使用不使用电复率、射频消融术，主动权完全掌握在院方手里，院方有充分的救治条件和法律依据对其采取救治措施，而不是将失职的不良后果推卸给患者家属。患者及家属不是医学专业人员，不懂医学，完全无法理解上述文件的确切含义和签字后可能给自己带来的不利后果。该签字行为依法不能免除院方应当承担的法律责任。
退一步讲，患者之所以出现病危症状，需要抢救，是因为医院用药不当，在未充分考虑患者实际病况的情形下，违反用药安全性原则，冒然对王蓓蓓使用盐酸普罗帕酮，在2022年1月18日18时许，王蓓蓓在院方就诊后胎心监测还正常，使用盐酸普罗帕酮后，随即出现胸闷、气喘、呼吸困难、头晕、呕吐、烦躁等多种不良症状，并且这种症状不断加剧，病情陡然恶化，在几个小时之内发展成病危，并猝死。如果医院不漏诊慢性心衰，没有发生用药不当，就不会快速发展成病危，也就没有必要抢救。所以，患者家属签字，拒绝使用电复律，与患者死亡就没有因果关系。
在查看院方临时医嘱单，第3页，19日8点45分有使用电复率的记载。再次证明患者家属签字，拒绝使用电复律，与患者死亡没有因果关系。
六、（七、）河北医科大学法医鉴定中心冀医法鉴[2022]病鉴字第31号《鉴定意见书》不具有真实性、客观性，不能作为《医疗损害鉴定》的依据
2022年3月10日河北医科大学法医鉴定中心出具冀医法鉴【2022】病鉴字第31号《鉴定意见书》，鉴定意见为：王蓓蓓符合心肌炎致心功能障碍，继发肺水肿、多脏器功能衰竭死亡。
根据医学常识：心肌炎按病情轻、重可分为普通急性心肌炎和爆发性心肌炎，只有爆发性心肌炎才有可能导致病人猝死。
根据病案号：L024198记载,王蓓蓓2022年1月18日14时许在院方体格检查时，神清语利、四肢肌力正常、行走自如。到次日7点34分猝死，只有短短的十几个小时。根据王蓓蓓住院后的症状，和二院做的检查并不能确诊为爆发性心肌炎。
根据权威专家医学专著：《爆发性心肌炎诊断与治疗》第一章 绪论 第17行：患者临床上表现为，在2-5天不等的前驱感染症状（如轻重不等的发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻）后，迅速出现心机受损表现，如气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等。根据权威专家医学专著：《爆发性心肌炎诊断与治疗》第62页：爆发性心肌炎心肌受损症状：胸痛，大多数患者在发病时疼痛剧烈，难与忍受有濒临死亡的感觉，疼痛常出现在心前区、胸骨后及前胸部两侧，左手腕部及手指也可产生麻木感或刺痛感。这种疼痛呈持续性。有些患者，特别是老年人，表现为胸部紧缩感，急性左心衰等症状。病案号：L024198;第3页，患者在二院急诊室现病史记载：“患者缘于一周前我明显诱因间断出现胸闷、气短、夜间可平卧，无胸痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、头疼，为求诊治就诊于当地医院。查心电图示：阵发性室上性心动过速，目前无胸闷气短，无胸背痛等不适，现为求进一步治疗入我院”。从上述记录在案的临床表现大多与爆发性心肌炎症状不符。特别是有无胸痛，是判断是否是爆发性心肌炎的重要体征。多数症状符合慢性心衰的临床表现。
根据权威专家医学专著：《爆发性心肌炎诊断与治疗》第126页，倒数第8行，爆发性心肌炎超声心动图可见：室壁运动多为弥漫性室壁运动减低。病案第10页，超声号 2021163052 超声所见第2条，“M型超声及室壁运动：室间隔及左室后壁厚度正常，运动幅度减低，并非弥漫性室壁运动幅度减低”。所以与爆发性心肌炎症状不符。室壁运动幅度减低还是弥漫性室壁运动幅度减低是慢性心衰与爆发性心肌炎的重要区别。
根据权威专家医学专著：《爆发性心肌炎诊断与治疗》第124页，倒数第5行爆发性心肌炎超声心动图表现：左心室壁肥厚，室间隔和（或）左心室后壁：暴发性心肌炎患者可稍增厚（＞11mm）系炎性水肿所致，少数患者可显著增厚，有时甚至厚达15-20mm。病案第10页，超声号 2021163052 超声所见第2条，“M型超声及室壁运动：室间隔及左室后壁厚度正常”。这与爆发性心肌炎的重要体征室壁增厚不符 。
根据权威专家医学专著：《爆发性心肌炎诊断与治疗》第128页第10行，爆发性心肌炎的诊断要点：第一条 左心室收缩功能显著降低或短期内急剧下降为其重要特点。病案第10页，超声号 2021163052 超声提示，“左室收缩功能减低”，而不是显著减低，这也是爆发性心肌炎与慢性心衰的重要区别。
根据二院病案提供的证据，依据权威专家著作的观点，可以排除能致病人猝死的爆发性心肌炎，而轻症心肌炎是不可能致病人猝死的。所以，冀医法鉴【2022】病鉴字第31号《鉴定意见书》，鉴定意见为：“王蓓蓓符合心肌炎致心功能障碍，继发肺水肿、多脏器功能衰竭死亡”，是站不住脚的。
原告代理人：
2022年4月30日
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